病程记录书写格式及要求.pptxVIP

病程统计书写格式及要求

;首次病程统计

日常病程统计

上级医师查房统计

交（接）班统计

转科统计

阶段小结

抢救统计

术前小结

术前讨论统计

麻醉统计

手术统计

术后首次病程统计。;首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程统计必须由含有执业医师资格接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未取得执业医师资格硕士不得书写首次病程统计。首次病程统计内容包含：

普通项目、病例特点、诊疗依据（病史、症状、体征及辅助检验）、判别诊疗、诊疗计划等。诊疗依据包含中医辨病辨证依据与西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗与西医判别诊疗;首次病程统计详细要求（一）;4．中医辨病辨证依据及西医诊疗依据

中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。

西医诊疗依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检验

5．中西医判别诊疗：指与此次主要疾病判别。判别内容按病史、症状、体征、辅助检验进行。判别诊疗疾病最少2种。诊疗明确骨折、癌症术后化疗、放疗能够不写判别诊疗。

假如患者有各种疾病时，只讨论主要诊疗及其并发症，不要求对全部疾病进行分析;6．入院诊疗

（1）中医诊疗：包含疾病诊疗和证候诊疗，中医诊疗写主要疾病诊疗。当有2种以上中医疾病诊