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消化性溃疡护理查房记录模板

2023年11月15日15:00—16:30，消化内科示教室。参与人员：护士长王XX（副主任护师）、责任护士李XX（主管护师）、护士张XX（护师）、实习护士赵XX，共5人。

患者资料：5床，陈XX，男性，42岁，住院号202311089，2023年11月12日入院，诊断“十二指肠球部溃疡（活动期）并上消化道出血”。主诉：反复上腹痛3年，黑便2天。现病史：3年前无明显诱因出现空腹时上腹痛，呈灼痛，进食后缓解，未规范诊治；2天前饮酒后解黑便3次，量约150g/次，伴头晕、乏力，无呕血，急诊查血红蛋白（Hb）85g/L，予奥美拉唑抑酸、补液、输注红细胞悬液2U等治疗，今晨大便转黄软，复查Hb98g/L，仍感上腹胀痛（数字评分3分），无恶心呕吐。

护理查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；腹平软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规（11月12日）：Hb85g/L，WBC7.2×10?/L，PLT210×10?/L；（11月15日）Hb98g/L；大便隐血试验（+）；胃镜（11月13日）：十二指肠球部前壁见1.2cm×1.0cm溃疡，覆白苔，周边黏膜充血水肿；13C尿素呼气试验DOB值18.5（