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眩晕症门诊病历书写模板

患者女性，52岁，因“发作性眩晕伴恶心1周，加重2天”就诊。

1周前无明显诱因晨起起床时突发天旋地转感，自觉自身或周围物体旋转，持续约2分钟，静止后缓解，无黑蒙、意识丧失；次日转头时再发，伴恶心未吐，自行静坐后10分钟缓解，未予特殊处理。近2天眩晕发作频繁，每日3-4次，翻身、抬头时均诱发，持续时间延长至5-8分钟，伴呕吐胃内容物1次，无耳鸣、耳闷胀感，无听力下降，无复视、言语不清及肢体麻木无力。发病以来精神稍差，食欲减退，睡眠受影响，大小便正常。

既往高血压病史3年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg；2020年因“右侧中耳炎”于外院治疗，已愈；否认糖尿病、冠心病、脑梗死病史；否认药物食物过敏史。

个人史：教师，长期伏案工作；否认烟酒嗜好；睡眠6-7小时/日，近期因眩晕入睡困难。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP132/85mmHg；神清，语利；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼震：坐位向左转头30°时诱发水平性眼震，持续约15秒，无垂直成分；颈软，无抵抗；双侧指鼻试验稳准，跟膝胫试验完成可；双上肢腱反射++，双下肢腱反射++，病理征未引出；外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志清；粗测听力双侧正常。

辅助检查：血常规（2024-03-10）：Hb135g/L，WBC6.2×10^9/L，