宫腔镜手术知情同意书.docx

宫腔镜手术知情同意书

一、患者基本信息

1.1患者身份信息

1.1.1姓名：_________性别：_________年龄：_________岁出生日期：_________年_月_日

1.1.2民族：_________职业：_________婚姻状况：_________

1.1.3身份证号：________________________联系电话：________________________

1.1.4家庭住址：________________________________________________________

1.2紧急联系人信息

1.2.1姓名：