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医疗机构病历书写与质量规范

第1章病历书写的基本原则与规范

第2章病历书写的内容与格式要求

第3章病历书写的时间与记录规范

第4章病历书写中的医疗行为规范

第5章病历书写中的检查与检验记录

第6章病历书写中的诊断与治疗记录

第7章病历书写中的病程记录与随访记录

第8章病历书写的质量控制与监督机制

第1章病历书写的基本原则与规范

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循《病历书写规范》（卫生部发布，2014年），强调客观真实、完整准确、及时规范、简洁清晰、避免主观臆断。病历内容应基于临床实际，避免虚构、夸大或遗漏重要信息，确保数据真实可靠。

病历书写应由具备执业资格的医务人员进行，确保责任明确，避免责任推诿。病历书写应使用统一的病历格式和术语，符合《临床医学术语》（GB/T19634-2015）标准，确保术语规范。病历书写应使用规范的书写工具，如蓝黑墨水或碳素墨水，避免使用非标准书写工具，确保字迹清晰可辨。

1.2病历书写的基本要求

病历书写应根据患者病情发展过程，按时间顺序逐项记录，不得跳过或遗漏关键信息。病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分，确保内容全面。病历书写应注重逻辑性与条理性，确保各部分内容衔接自然，结构清晰。病历书写应定期进行质量检查，确保符合《医疗