隆鼻术（假体）知情同意书.docx

隆鼻术（假体）知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊科室：医疗美容科门诊/住院号：__________

二、手术相关信息告知

手术名称：隆鼻术（假体植入）

术式选择：根据术前沟通及面部美学评估，拟采用__________（硅胶/膨体/其他合规假体材料）植入方式，结合__________（单纯鼻背垫高/鼻综合调整，如鼻尖成形、鼻小柱延长等附加操作）。

麻醉方式：__________（局部麻醉/静脉复合麻醉）。