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医疗机构服务合同

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：___________）

乙方（患者或其授权代理人）：_________________________（身份证号码/统一社会信用代码：_________________________，住址：_________________________）

鉴于甲方依法设立并取得相应《医疗机构执业许可证》，具备提供医疗服务的能力；乙方因健康需求需要甲方提供医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于问诊、体格检查、开具处方等；

（2）乙方选择的科室为：_________________________；

（3）乙方初步描述的病情或症状为：_________________________；

（4）其他根据乙方病情需要提供的必要的检查、治疗和护理服务，具体项目以甲方实际提供为准。

1.2服务方式为：门诊服务/住院服务/其他___________。

第二条服务期限

2.1甲方为乙方提供服务的期限自______年______月______日起至______年