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儿科首次病程记录模板

202X-XX-XXXX:XX

病例特点

1.一般情况：患儿XXX，男，1岁6月龄，住院号XXX，因“发热伴咳嗽、气促3天”于202X-XX-XXXX:XX由急诊收入院。

2.主诉：发热伴咳嗽、气促3天。

3.现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，热型不规则，伴畏寒、无寒战，同时出现阵发性连声咳，咳白色黏痰、不易咳出，咳嗽剧烈时伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物1次（量约50ml，无咖啡样物）；2天前出现活动后气促，安静状态下呼吸增快，伴烦躁哭闹，无喘息、发绀、抽搐、意识障碍，无腹痛腹泻及皮疹。家长予“布洛芬混悬液”口服退热，体温暂降但复升，咳嗽无