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膀胱镜下输尿管扩张术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________

经您的主管医师详细评估，结合您的病史、影像学检查（如泌尿系CT、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等）及相关实验室检验结果，目前诊断考虑为_________（如输尿管良性狭窄、输尿管术后吻合口狭窄、输尿管结石术后狭窄、先天性输尿管狭窄等）。为改善输尿管通畅性、缓解肾积水、保护患侧肾功能，经科室讨论并综合您的病情特点，建议实施“膀胱镜下输尿管扩张术”。以下将向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并充分理解