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社区老年人服务登记卡

序号

主要项目

服务登记内容

一

基础信息

1.姓名：性别：年龄：身份证号：；

2.家庭住址：联系电话：；

3.紧急联系人：姓名关系联系电话：；

4.居住情况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他（请注明）

5.经济状况：□低保/特闲□退休金□其他（请注明）

二

健康信息

1.基础疾病：□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□失能/半失能□其他；

2.是否需长期用药：□是（药物名称：）□否

3.特殊需求：□助行器□吸氧设备□导尿管护理□其他；

4.残疾让/矢疗让明：□有（类型）□无

三

服务需求评估

（可多选）

1.生活服务：□家政清洁□送餐服务□代购代办□助浴

2.医疗协助：□陪同就医□药物提醒□康复护理□血压/血糖监测

3.精神关怀：□定期探访□心理疏导□文娱活动参与

4.其他需