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家长版学生心理健康状况调查问卷

一、学生基本信息

1.您孩子的性别：

A.男

B.女

2.您孩子的年龄：______岁

3.您孩子所在的年级：

A.小学一年级

B.小学二年级

C.小学三年级

D.小学四年级

E.小学五年级

F.小学六年级

G.初中一年级

H.初中二年级

I.初中三年级

J.高中一年级

K.高中二年级

L.高中三年级

4.您孩子所在学校的类型：

A.公立学校

B.私立学校

5.您孩子所在学校是：______

二、家庭环境相关

（一）家庭结构

1.您的家庭结构是：

A.核心家庭（父母与未婚子女）

B.主干家庭（父母、祖父母与未婚子女）

C.单亲家庭

D.其他（请注明）：______

2.您孩子主要由谁照顾：

A.父母

B.祖父母/外祖父母

C.保姆

D.其他（请注明）：______

3.您家中是否有兄弟姐妹：

A.是

B.否

如果是，兄弟姐妹的数量：______

（二）家庭氛围

1.您和孩子的父亲/母亲（如果适用）平时交流的频率：

A.每天都交流

B.每周交流35次

C.每周交流12次

D.很少交流

2.您和孩子的父亲/母亲（如果适用）在教育孩子的问题上：

A.意见完全一致

B.大部分时候意见一致

C.偶尔有分歧

D.经常有分歧

3.您家里是否经常举办家庭活动（如聚餐、出游等）：

A.每周都有