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患者护理与康复指导手册（执行版）

第1章患者入院与初步评估

1.1入院流程与注意事项

患者入院前需完成入院登记，包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院时间等基本信息的填写，确保信息准确无误。入院时应由护士长或责任护士进行首次接待，引导患者至病房并介绍病房环境、设施、护理流程等。

入院后需进行初步评估，包括患者主诉、既往病史、过敏史、用药史、家族史等，必要时由医生进行初步查体。入院患者需填写《患者入院知情同意书》，明确告知治疗方案、护理措施、风险及注意事项，确保患者知情同意。入院后需安排床位，根据患者病情安排床头卡、护理计划表、医嘱单等，确保患者信息清晰可查。

入院患者需进行基础生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心率等，每日记录并汇报医生。入院患者需进行初步护理评估，包括皮肤、口腔、呼吸、循环、泌尿等系统功能状态的观察与记录。入院患者需进行心理评估，了解其情绪状态、心理需求及潜在心理问题，必要时进行心理疏导或干预。

1.2初步评估内容与方法

初步评估包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、用药史等，需详细记录并核实。通过问诊、体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、电解质、肝肾功能等）进行系统评估，确保评估全面、客观。

评估内容包括患者意识状态、生命体征、皮肤完整性、呼吸功能、心血管功能、泌尿功能、消化功能等，评估结果需记录在