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不孕不育中医认知调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.2025岁

B.2630岁

C.3135岁

D.3640岁

E.4145岁

F.45岁以上

3.您的婚姻状况是？

A.未婚

B.已婚未育

C.已婚已育

4.您所在的地区是？

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.四线及以下城市

E.农村

5.您的最高学历是？

A.高中及以下

B.大专

C.本科

D.硕士及以上

6.您的职业是？

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）__________

对不孕不育的基本了解

1.您是否了解不孕不育的定义？

A.非常了解，能准确阐述

B.了解一些，知道大概意思

C.听说过，但不太清楚具体定义

D.完全不了解

2.您认为不孕不育是一种常见的疾病吗？

A.非常常见

B.比较常见

C.一般，偶尔听说

D.很少见

E.几乎没听过

3.您身边有不孕不育的案例吗？

A.有，身边很多人有这个问题

B.有，身边少数人有这个问题

C.没有听说过身边有人有这个问题

4.如果一对夫妇在未采取避孕措施的情况下，正常性生活一年仍未怀孕，您认为他们应该？

A.立即就医检查

B.再观察一段时间，可能是偶然情况

C