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妇科门诊手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________

性别

□女□男

年龄

______岁

身份证号码

____________

联系电话

____________

门诊病历号

____________

过敏史

□无□有：____________

既往手术史

□无□有：____________

疾病诊断

____________

拟行手术名称

____________

拟行手术时间

______年______月______日______时

主刀医师

____________

麻醉方式

□局部浸润麻醉□表面麻醉□宫颈旁神经阻滞麻醉□其他______

二、医师告知内容

（一）手术目的与必要性

医师已向患者/家属详细解释，患者所患疾病为{疾病诊断}，目前病情已明确具备手术指征，拟行{手术名称}。本次手术核心目的包括但不限于：

明确病变性质：通过切除或活检获取病变组织，行病理检查以确诊良恶性及具体分型，如宫颈高级别鳞状上皮内病变活检、子宫内膜病变诊断性刮宫

去除病灶：直接切除病理性增生或占位性病变，如子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剥除、宫颈息肉摘除、子宫内膜息肉电切

缓解临床症状：解决因病变导致的月经过多、经期延长、性交出血、腰骶部疼痛等症状，改善患者生活质量

预防疾病进展：对癌前病变或潜在恶性病变进行干预，降低恶变风险，如宫颈锥切术阻断宫颈癌发生路径