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2026年医疗纠纷调解收费标准合同范本

鉴于医患双方就医疗纠纷事宜自愿申请进行调解，为规范调解服务收费行为，明确双方权利与义务，依据相关法律、法规及政策规定，经协商一致，达成如下协议：

第一条调解机构与当事人

本协议由以下调解机构（甲方）与医疗纠纷中的医疗机构（乙方）及患者或其近亲属（丙方）共同遵守：

甲方：[填写调解机构全称]

乙方：[填写医疗机构名称]

丙方：[填写患者或其近亲属姓名及身份信息]

第二条收费标准依据

甲方提供医疗纠纷调解服务所收取的费用，依据《[填写相关法律或政策文件名称，例如：国务院关于加强医疗纠纷调解工作的意见]》、《[填写地方性法规或规章名称]》及甲方制定的《[填写该收费标准范本的全称]》执行。本协议所述收费标准自2026年[具体生效月份]月[具体生效日期]日起适用。

第三条调解费

1.调解机构提供医疗纠纷调解服务，可根据规定向医患双方收取调解费。

2.本年度调解费采用[选择一种收费方式并描述，例如：固定费用制，每案基础调解费为人民币壹仟元整/或按照纠纷赔偿金额比例分段累计收费，具体标准如下：十万元以下部分收费比例为X%，十万元至五十万元部分收费比例为Y%，五十万元至一百万元部分收费比例为Z%，以此类推/或其他具体方式描述]。

3.调解费的收取遵循公平、合理原则，并接受社会监督。

第四条收费主体与承担方式

1.乙方、丙方