2026年互联网医疗纠纷调解协议书.docxVIP

2026年互联网医疗纠纷调解协议书

甲方（纠纷请求方）：[患者/就医者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]

乙方（被请求方）：[互联网医疗机构名称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[详细地址]，法定代表人/负责人：[姓名]，联系电话：[电话号码]

丙方（调解组织）：[调解组织名称]，地址：[详细地址]

甲乙双方于[年]年[月]月[日]至[年]年[月]月[日]在丙方主持的调解下，就因互联网医疗纠纷事宜进行调解。经各方充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、纠纷事由概述

甲乙双方确认，于[年]年[月]月[日]通过[互联网平台名称]平台，由甲方作为患者就[简要描述病情或医疗需求]向乙方[互联网医疗机构名称]咨询/就诊，乙方由[医务人员姓名，若有]提供线上诊疗服务，包括[线上咨询、开具电子处方、指导用药等，根据实际情况填写]，涉及费用共计[金额]元。甲方认为乙方在[具体说明争议点，如诊断错误、治疗方案不当、线上沟通不到位、信息安全泄露等]方面存在过错，导致[具体损害后果，如健康受损、费用不合理等]，据此向乙方提出[具体诉求，如赔偿、道歉、整改等]。

二、协议主体权利义务

甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，经调解就以下事项达成一致意见：

（一）甲乙双方确认，在本次互联网医