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基层医疗机构转诊协议

一、协议主体

甲方（转出机构）：__________

地址：__________

法定代表人/负责人：__________

乙方（转入机构）：__________

地址：__________

法定代表人/负责人：__________

二、协议目的

为规范甲乙双方患者转诊行为，优化医疗资源配置，保障患者获得连续、安全、有效的医疗服务，依据国家分级诊疗政策及相关法律法规，经双方平等协商，特订立本协议。

三、转诊范围与对象

甲方作为基层医疗机构，可将符合以下情形的患者转诊至乙方：

病情复杂需进一步明确诊断的患者；需专科特殊检查或治疗而甲方无法提供的患者；甲方不具备相应救治能力的急危重症患者。

乙方为具备相应资质的二级及以上医疗机构，承诺对甲方转诊患者优先接诊，并开通绿色通道。

四、转诊程序

患者转诊需经甲方执业医师评估并填写统一格式的《转诊单》，注明初步诊断、转诊原因及目的。《转诊单》需加盖甲方公章，通过书面或符合规定的电子途径送达乙方相关部门。

乙方收到《转诊单》后，应在收到转诊信息后的规定工作时间内安排接诊，并将接收确认信息及时反馈甲方。对急危重症患者，乙方应立即启动应急接收流程。

五、双方责任与义务

（一）甲方责任与义务

确保转诊行为符合医疗规范，不得推诿应诊治患者；向患者充分解释转诊必要性并征得其同意；在转诊前完成必要的生命体征监测和基础救治；完整填写《转诊