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- 2026-04-14 发布于山西
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被人：______________投保申请书/单编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问题详述（如需要请另附页说明）
1.病状主要表现是1.上腹不适/疼痛/饱涨/反酸/嗳气///腹
泻/食欲不振/消瘦/失眠/其它
2.(a)首次发病时间2.(a)年月
(b)次天
(b)过去一年发作次数/每次发病时间
(c)年月
(c)最后一次发作时间
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