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疤痕修复手术协议

合同编号：[具体编号]

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：__________________

联系方式：____________________

医疗机构执业许可证号：________

乙方（患者）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号：____________________

地址：________________________

联系方式：____________________

鉴于甲方系依法设立并有效存续，具备从事疤痕修复手术相应资质的医疗机构；乙方因自身需求，自愿委托甲方为其实施疤痕修复手术。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：

第一条定义与解释

1.1疤痕修复手术：指甲方运用医学技术及相关设备，针对乙方指定部位的疤痕进行修复、改善外观及功能的医疗行为，具体手术方案以双方确认的《手术方案书》为准。

1.2手术风险：包括但不限于感染、出血、疤痕增生、手术效果未达预期、麻醉意外、过敏反应等可能导致乙方身体损害或手术失败的各类风险。

1.3医疗记录：