2025年病例书写考试题含答案.docxVIP

2025年病例书写考试题含答案

一、病例摘要

患者张某，女，56岁，已婚，退休教师，因“右上腹疼痛8小时”于2025年3月12日14:30急诊入院。患者今日早餐（油条2根、豆浆1杯）后约1小时出现右上腹隐痛，未予重视；10:00疼痛逐渐加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约200ml），无呕血及咖啡样物；12:00疼痛放射至右肩背部，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解，遂由家属送诊。病程中无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛，无腹泻、黑便，未解陶土样便；小便色黄，量可；近3日食欲稍差，睡眠正常。

既往史：高血压病史5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，否认输血史；无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史；无吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；饮食偏油腻，喜食油炸食品；否认毒物、放射性物质接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经；婚育史：1-0-2-1（足月产1次，流产2次，现存1子）。

家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲患“2型糖尿病”，否认家族性遗传病