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临床药学服务问卷

一、患者基本信息

1.个人信息

您的性别是？

A.男

B.女

您的年龄是？

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.5170岁

E.70岁以上

您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.学生

E.退休人员

F.其他（请注明）__________

您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

2.健康信息

您是否患有慢性疾病？

A.是（请注明疾病名称）__________

B.否

您目前正在服用的药物有几种？

A.0种

B.12种

C.35种

D.5种以上

您是否有药物过敏史？

A.是（请注明过敏药物名称）__________

B.否

二、临床药学服务认知情况

1.对临床药学服务的了解程度

您是否听说过临床药学服务？

A.完全听说过，很了解

B.听说过，但不太清楚具体内容

C.听说过一点

D.完全没听说过

您是通过什么途径了解到临床药学服务的？（可多选）

A.医院宣传

B.医生介绍

C.药师介绍

D.互联网

E.朋友或家人告知

F.其他（请注明）__________

2.对临床药学服务内容的认知

您认为临床药学服务包括以下哪些内容？（可多选）

A.药物治疗方案的制定与调整

B.药物不良反应监测