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2026年门诊慢性病复诊优化（社区转诊衔接）工作计划

2026年门诊慢性病复诊优化工作以提升患者就医便利性、强化社区与上级医院转诊衔接效率为核心目标，重点围绕信息互通、转诊标准细化、服务流程优化、用药连续性保障及随访闭环管理五方面展开具体实施。

一、信息互通体系升级。3月底前完成区域卫生信息平台与社区卫生服务中心、二级及以上医院电子健康档案（EHR）系统的深度对接，实现慢性病患者基础信息、既往就诊记录、近1年检查检验结果（含血常规、血糖、血脂、肝肾功能等常规指标及影像学报告）、用药方案（包括药品名称、剂量、频次、调整记录）的实时共享与调阅。为社区医生配置专用接口权限，确保其在接诊时可快速调取患者在上级医院的最新诊疗信息；同步在上级医院门诊系统嵌入社区转诊患者标识，专科医生接诊时可直接查看社区提供的近期病情监测数据（如高血压患者近2周每日血压测量值、糖尿病患者近1个月血糖日志）及基层处理记录，减少重复询问与检查。

二、转诊标准动态细化。由市卫健委牵头，组织内分泌、心血管、神经内科等专科专家与社区全科医生联合制定《2026年常见慢性病社区转诊标准（修订版）》，明确高血压（血压持续≥160/100mmHg伴靶器官损害、药物调整后2周未达标）、糖尿病（空腹血糖＞11.0mmol/L伴酮症倾向、胰岛素治疗患者反复低血糖）、冠心病（静息状态下胸痛持续＞15分钟、NTproBNP较前升高