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家庭暴力纠纷调解协议书

当事人基本信息

本协议当事人：

甲方（加害方）：姓名______，性别______，出生日期______年______月______日，身份证号码______，住址______，联系电话______。

乙方（受害人）：姓名______，性别______，出生日期______年______月______日，身份证号码______，住址______，联系电话______。

（如有其他相关当事人，请逐一列明）

事由概述

甲乙双方因家庭纠纷引发矛盾，期间存在家庭暴力行为。为化解矛盾，保护当事人特别是乙方的人身安全，经______人民调解委员会（或调解员______）调解，甲乙双方在平等、自愿、公平、合法的原则基础上，就相关事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

协议主体条款

本协议在______人民调解委员会（或由调解员______）的主持下于______年______月______日在______签订。

核心约定条款

一、甲方确认已发生对乙方实施家庭暴力行为，并在此郑重承诺：

1.自本协议签订之日起，甲方保证立即停止一切形式的针对乙方及其子女的身体、精神、经济等方面的家庭暴力行为，包括但不限于殴打、虐待、威胁、恐吓、限制人身自由、冷暴力等。

2.甲方承诺不再以任何理由、任何方式骚扰、跟踪、接触、恐吓或威胁乙方及其亲友，不得在乙方住所、工作单位、子女学校等场所附近徘徊