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(新)医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[患者联系电话]

现住址：[现居住地址]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[家属联系电话]

现住址：[现居住地址]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护乙方的治疗权益和安全，明确各方责任，经甲、乙、丙三方充分沟通，达成如下协议：

一、住院治疗