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结肠镜下异物取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“__________”（简要描述主诉，如“误食金属异物后腹痛3天”“肛内异物滞留伴排便困难24小时”等）收入本科治疗。经完善腹部X线/CT、胃镜/直肠指检等检查，明确消化道内存在异物（具体描述异物特征，如“长约5cm带尖金属钉”“直径约3cm圆形塑料玩具”“表面粗糙骨片”等），位置位于结直肠（具体节段，如“降结肠肝曲”“直肠上段”）。经科室讨论，拟为您实施“结肠镜下异物取出术”。为保障您的知情权利，请您及家属仔