医院病历管理与医疗事故防范手册（执行版）.docx

医院病历管理与医疗事故防范手册（执行版）

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的重要性与基本要求

病历是医疗活动中产生的原始记录，是医疗质量控制、法律追责、医疗纠纷处理的重要依据。根据《医疗机构管理条例》规定，病历管理是医疗机构必须履行的重要职责之一。病历管理的基本要求包括：真实、完整、及时、规范、保密。根据《病历书写规范》（卫医发〔2014〕43号）规定，病历应真实反映诊疗过程，不得伪造、篡改或隐匿病历内容。

病历管理涉及医疗行为的全过程，包括入院、诊断、治疗、检查、出院等环节。根据《医院感染管理办法》规定，病历应完整记录患者病情变化、治疗措施及效果评估。病历管理必须遵循