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堕胎合同协议

甲方（医疗机构）：________________________，法定代表人：________________________，联系电话：________________________，医疗机构执业许可证编号：________________________。

乙方（患者）：________________________，性别：________，年龄：________，身份证号码：________________________，联系电话：________________________。

一、术前诊断与病史确认

1.乙方已向甲方详细陈述其既往病史，包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病、肝肾功能异常及药物过敏史等。

2.乙方已配合甲方完成相关辅助检查（包括但不限于血常规、凝血功能、心电图、B超等），并确认检查结果符合手术指征。

二、手术方案与麻醉确认

1.根据乙方检查结果，甲方拟为乙方实施手术方式为：________________________。

2.如需麻醉，拟采用方式为：________________________。

三、手术风险告知

1.乙方已知悉手术及麻醉可能存在的即时风险，包括但不限于：

（1）术中可能出现宫颈损伤、子宫穿孔、出血不止；

（2）术中可能出现心律失常、呼吸抑制等麻醉意外；

（3）术后可