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电梯困人救援理赔书

甲方（救援服务提供方）：________

证件号码：________

联系方式：________

通讯地址：________

乙方（被困人员/理赔申请方）：________

证件号码：________

联系方式：________

通讯地址：________

鉴于甲方为乙方所使用电梯的维护保养单位或指定救援机构，在救援服务过程中发生电梯困人事件，并已完成救援。现双方就本次事件的理赔事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条事件概述

1.1事件发生时间：________年________月________日________时________分。

1.2事件发生地点：________。

1.3被困电梯编号/标识：________。

1.4被困人员：乙方本人，共计________人。

1.5救援起始时间：________年________月________日________时________分。

1.6人员获救时间：________年________月________日________时________分。

1.7事件简要经过：________。

第二条责任认定

2.1双方确认，本次电梯困人事件因甲方未能按照相关安全技术规范及维护保养合同要求履行其职责所致，甲方对本次事件负全部责任。

2.2甲方承诺，将依据本协议对乙方进行理赔，并承担因本次事件可能引