脑积水脑室心房分流术知情同意书.docx

脑积水脑室心房分流术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________住院号:__________

经治医师:__________职称:__________上级医师:__________职称:__________

我们已详细向您及家属告知病情、诊断、治疗方案及相关风险,您及家属已充分理解并有权选择是否接受本手术。以下为本次手术相关关键信息,请您逐项阅读并确认。

二、疾病诊断与手术必要性说明

1.疾病背景

您目前诊断为__________(如梗阻性脑积水/交通性脑积水/正常压力性脑积

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