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脑瘫患儿生活质量调查问卷.docx

脑瘫患儿生活质量调查问卷.docx

    脑瘫患儿生活质量调查问卷

    一、患儿基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

    1.患儿性别：□男□女

    2.患儿年龄：______岁（精确到月份：______月）

    3.确诊脑瘫类型：□痉挛型□不随意运动型□共济失调型□混合型□其他（请注明：______）

    4.确诊时间：□0-1岁□1-3岁□3-6岁□6岁以上

    5.主要照顾者：□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□雇佣护工

    6.家庭居住区域：□城市（城区）□城镇（城乡结合部）□农村

    7.家庭月总收入（人民币）：□5000元以下□5001-10000元□10001-20000元□20001元以上

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