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呼吸内科住院病历

呼吸内科住院病历

基本信息

姓名：王建国

性别：男

年龄：72岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院日期：2023年11月8日

病历记录日期：2023年11月8日

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复咳嗽、咳痰、气促15年，加重伴发热5天。

现病史

患者15年前于冬季受凉后出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，量约20-30ml/日，活动后出现气促，休息后可缓解。未系统检查及治疗，自服感冒药（具体药物不详）后症状缓解。此后上述症状每年冬季发作3-4次，每次持续2-3周，多于气候变化、受凉后诱发，逐渐加重，活动耐量下降，平地行走100米即感气促。

8年前因症状加重于我院就诊，肺功能检查：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）GOLD3级，予吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2受体激动剂（LABA）治疗（沙美特罗/氟替卡松50/500μg，每次1吸，每日2次），症状部分缓解。

近5天患者受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量约80ml/日，不易咳出，伴有气促，静息状态下呼吸频率24次/分，活动后明显加重，伴有发热，体温最高达39.1℃，自服布洛芬后体温可短暂下降，