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医美过敏风险告知书

甲方（医疗机构）：[机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构注册地址]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（消费者）：[消费者姓名]

身份证号：[消费者身份证号码]

联系地址：[消费者联系地址]

联系电话：[消费者联系电话]

鉴于乙方有意在甲方接受医疗美容服务（以下简称“服务”），甲方已根据相关法律法规要求，就服务中可能涉及的过敏风险向乙方进行充分告知，乙方亦已仔细阅读并理解本告知书所有内容。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务项目

甲方同意为乙方提供以下医疗美容服务：

服务项目名称：[具体服务项目名称，如光子嫩肤、玻尿酸填充等]

服务地点：甲方位于[具体地址]的医疗机构内

服务时间：预估[开始时间]至[结束时间]

第二条过敏风险告知与说明

1.甲方告知乙方，在医疗美容服务过程中及术后恢复期间，可能因接触药物、消毒剂、填充/注射材料、植入物、手术器械、敷料、化妆品或其他相关因素而引发过敏反应。

2.可能引发过敏的物质包括但不限于：麻醉药品、局部麻醉药品、肉毒素、填充剂（如玻尿酸、胶原蛋白）、神经毒素、手术线材、缝合材料、消毒剂（如酒精、碘伏）、抗生素、抗凝剂、术后使用的药膏、敷料、绷带、以及可能存在的环境过敏原等。

3.过敏反应可能表现为：

*轻度：皮肤红肿、瘙痒、皮疹、水疱、轻微疼痛。

*中度：上述症状加