深静脉血栓形成病历模版.docx

深静脉血栓形成病历模版

患者姓名：张某某性别：女年龄：58岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休教师籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左下肢肿胀伴疼痛7天，加重2天。

二、现病史

患者于2023年10月8日（7天前）无明显诱因出现左小腿肿胀，初始为轻度紧绷感，未予特殊处理。次日（10月9日）肿胀范围渐扩展至左大腿下段，伴间歇性胀痛，活动后加重，休息时稍缓解，无发热、皮肤破溃或下肢麻木。患者自认为“久坐后血液循环不佳”，自行抬高患肢并