上颌骨骨折切开复位内固定术知情同意书.docx

上颌骨骨折切开复位内固定术知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

经影像学检查（CT三维重建/曲面断层片等）及临床评估，您目前诊断为：上颌骨骨折（具体分型：如LeFortⅠ型/Ⅱ型/Ⅲ型，或根据AO分类描述），骨折涉及部位包括：__________（如牙槽突、腭中缝、眶底、颧上颌缝等），伴/不伴：咬合关系紊乱、面部畸形（如面中份凹陷）、复视（眶内容物嵌顿）、鼻出血（上颌窦黏膜损伤）、开放性伤口等合并症。

二、手术必要性说明

上颌骨是面中份核心支撑结构，参与构成鼻腔、口腔