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祛斑合同范本

甲方：姓名：_________________性别：___年龄：___身份证号：_________________联系电话：_________________住址：_________________

乙方：医疗机构名称：_________________执业地址：_________________法定代表人：_________________联系电话：_________________

鉴于甲方因面部皮肤存在斑点问题，特向乙方申请医疗美容诊疗服务。乙方经检查确认甲方符合诊疗条件，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经充分沟通，就祛斑诊疗服务事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

一、诊疗项目及方案

1.诊疗项目：激光祛斑/光子嫩肤/皮秒祛斑/化学剥脱/其他_________________。

2.诊疗部位：面部_________________。

3.治疗疗程：本次治疗共计___次。

4.治疗时间：预计自____年__月__日起至____年__月__日止。

5.诊疗方案：乙方根据甲方皮肤状况制定具体治疗方案，包括但不限于术前清洁、麻醉方式、激光/仪器参数设置、术后修复等。

二、费用及支付方式

1.本次诊疗总费用为人民币（大写）：_________________元整（￥_________）。

2.费用构成：包括诊疗费、材料费