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医用病历管理规定

一、概述

医用病历是记录患者病情、诊疗过程和健康信息的核心文件，对医疗服务质量、医患沟通和医疗科研具有重要意义。本规定旨在规范医用病历的管理，确保病历资料的完整性、准确性和安全性，保障患者权益，提高医疗管理水平。

二、病历管理的基本原则

（一）合法性

1.病历记录必须遵循医疗伦理和职业道德，确保患者隐私不受侵犯。

2.病历内容需真实反映诊疗过程，不得伪造或篡改。

（二）完整性

1.病历应包含患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等完整内容。

2.各项记录需及时、连续，不得缺失关键信息。

（三）安全性

1.病历资料需妥善保管，防止丢失、损毁或泄露。

2.采用电子病历系统的机构应建立数据备份和加密机制。

三、病历的创建与记录

（一）记录要求

1.字迹清晰，语言简练准确，避免使用模糊或歧义的表述。

2.时间记录需精确到分钟，涉及抢救等紧急情况需实时记录。

（二）记录内容

1.**基本信息**：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2.**主诉与现病史**：记录患者就诊的主要原因及发病过程。

3.**体格检查**：详细记录生命体征、各系统检查结果。

4.**辅助检查**：包括实验室检查、影像学检查等结果及报告。

5.**诊断与鉴别诊断**：明确诊断及排除其他可能疾病。

6.**治疗方案**：记录用药、手术、康复等具体措