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家庭健康自查问卷模板

在快节奏的现代生活中，家人的健康是我们最珍视的财富。定期进行家庭健康自查，如同为家庭健康安装了一道“预警系统”，有助于及时发现潜在的健康风险，为科学就医和健康管理提供重要参考。这份问卷旨在帮助您系统地了解家庭成员的健康状况，建立家庭健康档案。请每位家庭成员根据自身实际情况如实填写，以便获得最准确的健康画像。

家庭成员基本信息

*姓名：

*与户主关系：（例如：本人、配偶、子女、父母等）

*年龄：岁

*性别：□男□女

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一、基本健康状况与生活习惯

1.身高与体重：

*身高：cm

*体重：kg

*（可自行计算BMI：体重kg÷身高m2，参考范围：18.5-23.9为正常）

2.睡眠状况：

*□睡眠良好（每日7-8小时，入睡快，睡眠深）

*□入睡困难

*□易醒、多梦

*□早醒

*□睡眠时间不足（每日＜6小时）

*□睡眠过多（每日＞9小时且白天仍感疲倦）

3.饮食习惯：

*□规律三餐

*□经常不吃早餐

*□偏好辛辣□偏好油腻□偏好甜食□偏好咸食

*□蔬菜水果摄入充足（每日≥500g）

*□经常吃外卖或加工食品

*□每日饮水量：□充足（____ml）□不足

4.运动习惯：

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