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医疗机构老年综合评估基本情况信息表

A.1评估对象基本情况信息表

表A.1规定了评估对象所需填写的基本情况信息的内容。

表A.1基本情况信息表

姓名

性别

□男□女

出生日期

□□□□年□□月□□日

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社会保障卡号

□□□□□□□□□

身高

cm

体重

kg

民族

□汉族□少数民族族

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详

宗教信仰

□无□有

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明婚姻状况

家庭情况

□有子女□无子女

居住情况

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住

□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构

接受照顾情况

□日常生活不需要人照顾

□日常生活需要人照顾（主要照顾者为：□配偶□子女□保姆□机构内护理员/工作人员□其他）

医疗费用支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□医疗救助□商业医疗保险□公务员补助

□企业补充保险□公费医疗及医疗照顾对象□自费□其他

经济来源

□退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□国家普惠型