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2025年医疗机构病历管理与规范操作手册

第1章总则与适用范围

1.1法规依据与基本原则

本手册严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》及《医疗机构病历管理规定》等上位法律，将病历管理纳入国家法律法规强制范畴，确立“以患者为中心”的执业底线。坚持真实性、完整性、及时性和规范性四大核心原则，明确禁止任何形式的伪造、篡改、隐匿或销毁病历行为，违者将面临吊销执业证书及刑事责任。

遵循“谁开具、谁负责”的主体责任制，确立医务人员在病历书写中的首要责任，同时赋予医务室和护理部对病历质量进行日常监督的法定权利。贯彻“首诊负责”与“三级查房”制度，要求病历内容必须真实反映诊疗全过程，杜绝“电子病历”、“速记病历”等脱离临床实际的操作。坚持“临床主导、技术支撑、数据驱动”的建设理念，将病历管理从传统的文书工作升级为智慧医疗的核心数据资产。

建立“事前预防、事中控制、事后追溯”的全生命周期闭环管理理念，确保病历管理不仅满足合规要求，更能有效支撑临床决策与科研教学。

1.2医疗机构病历管理职责划分

医务科（医务处）作为管理部门，负责制定全院病历管理制度，审核病历书写规范，并对全院病历质量进行定期通报与考核。临床科室负责人是本科室病历质量的第一责任人，需落实病历书写时限要求，确保病历内容真实、完整，并配合质控小组进行自查。

科室护士负责协助医生