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肾癌（外科）病历模版

患者姓名：张××性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休教师籍贯：××省××市住址：××市××区××路××号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发现左肾占位1月余，间断左侧腰痛2周。

二、现病史

患者于2023年9月10日因“体检”行腹部超声检查时提示“左肾中极实质性占位，大小约3.5cm×3.2cm，边界欠清”，当时无腰痛、血尿、发热等不适，未予特殊处理。此后患者未规律随访。2周前（2023年10月1日）无明显诱因出现左侧腰部间断性钝痛，程度轻（VAS评分2-3分），无向他处放射，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、寒战，无恶心呕吐，未予重视。近3日腰痛频率增加（约每日2-3次，持续10-15分钟），遂于2023年10月12日至外院就诊，查腹部增强CT示：“左肾中极类圆形肿块，大小约4.2cm×3.8cm，边界欠清，动脉期明显强化（CT值约120HU），静脉期强化减退（CT值约65HU），呈‘快进快出’表现；左肾静脉未见充盈缺损，腹膜后未见肿大淋巴结，肝、肺未见转移灶”。外院建议手术治疗，患者为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠正常，大小便无异常，近3个月体重无明显下降（具体数值：入院前3月体重68kg，目前67.5kg）。

三、既