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医院心理科门诊病历书写规范手册（标准版）

第1章总则

1.1适用范围

1.2病历书写原则

1.3病历书写规范

1.4病历保存与管理

第2章门诊病历基本要求

2.1病历内容结构

2.2病历书写格式

2.3病历书写时间要求

2.4病历书写责任制度

第3章心理科门诊病历内容

3.1一般信息栏

3.2主诉与现病史

3.3既往史与个人史

3.4个人史与家族史

3.5体格检查

3.6诊断与鉴别诊断

第4章心理科门诊病历书写规范

4.1病程记录要求

4.2会谈记录与评估

4.3心理评估与咨询记录

4.4心理治疗记录

4.5病历修改与补充

第5章心理科门诊病历格式要求

5.1病历封面

5.2病历首页

5.3病历正文

5.4病历附件

5.5病历归档要求

第6章心理科门诊病历审核与签发

6.1病历审核流程

6.2病历签发责任

6.3病历修改与补充

6.4病历归档与查阅

第7章心理科门诊病历质量控制

7.1病历书写质量标准

7.2病历检查与评估

7.3病历管理与培训

7.4病历质量改进机制

第8章附则

8.1本手册解释权归医院心理科所有

8.2本手册自发布之日