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失眠患者生活质量调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于学术研究，严格保密）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18-25岁□26-35岁□36-45岁□46-55岁□56-65岁□65岁以上

3.受教育程度：□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.职业类型：□学生□企业职员□教师/医务人员□自由职业□退休□其他（请注明：________）

5.居住方式：□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□其他（请注明：________）

6.失眠持续时间：□1个月内□1-3个月□3-6个月□6个月-1年□1-3年□3年以上

7.失眠主要诱因（可多选）：□工作/学习压力□家庭关系紧张□情感困扰□健康问题□环境变化（如噪音、光线）□无明确诱因□其他（请注明：________）

二、睡眠核心特征评估

（以下问题基于您近1个月的实际情况，请如实选择）

8.通常从关灯准备入睡到实际入睡需要多久？

□15分钟内□16-30分钟□31-60分钟□60分钟以上（具体约____分钟）

9.夜间睡眠中觉醒次数（不包括晨起清醒）：

□0次□1-2次□3-4次□5次及以上（具体约____次）

10.每次觉醒后再次入睡的难度：

□很容易（5分