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肖像使用授权书

本人（肖像权人姓名）：

身份证号：

联系方式：

地址：

鉴于：

1.本人拥有对自己的肖像权；

2.（使用人姓名/名称）因（使用肖像的目的，例如：宣传、广告、商业活动等）需要使用本人的肖像；

现本人同意授权（使用人姓名/名称）在以下范围内使用本人的肖像：

1.使用方式：使用人可以在（使用方式，例如：线上、线下、印刷品、视频等）中使用本人的肖像；

2.使用范围：使用人可以在（使用范围，例如：中国大陆地区、全球范围等）内使用本人的肖像；

3.使用期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为（授权期限，例如：一年、两年等），期满后如需继续使用，应重新签订授权书。

本人承诺：

1.本人保证所提供的个人信息真实、准确、完整；

2.本人同意使用人按照本授权书约定的范围和方式使用本人的肖像；

3.本人同意在使用人使用本人肖像的过程中，不进行任何干预或提出额外要求；

4.本人同意在使用人使用本人肖像的过程中，不进行任何违法行为或侵犯他人权益的行为。

使用人承诺：

1.使用人保证按照本授权书约定的范围和方式使用本人的肖像；

2.使用人保证在使用本人肖像的过程中，不进行任何违法行为或侵犯他人权益的行为；

3.使用人同意在使用本人肖像的过程中，尊重本人的形象和声誉，不得进行任何有损本人形象和声誉的行为。

本授权书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

肖像权人（签名