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互联网医疗平台用户欠款确认协议

甲方（平台方）：[平台全称]

统一社会信用代码/注册号：[平台注册号]

法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]

地址：[平台注册地址]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方提供互联网医疗服务，乙方作为甲方用户，曾使用甲方提供的医疗服务并产生相关费用，现双方经友好协商，就乙方确认相关欠款事宜，达成协议如下：

第一条欠款事由及明细确认

乙方确认，其作为甲方用户，于[具体日期或期间]使用甲方提供的[具体服务名称，如在线问诊、复诊服务、处方服务、药品配送服务等]服务，并因此产生了相应的服务费用。乙方确认，截至本协议签署之日（或约定的特定时点），其尚未支付的全部欠款明细如下：

1.服务项目：[具体服务项目1]

服务次数/剂量：[具体次数或剂量]

单价：[具体单价]

服务日期/时间：[具体日期或时间]

应支付金额：[具体金额]

2.服务项目：[具体服务项目2]

服务次数/剂量：[具体次数或剂量]

单价：[具体单价]

服务日期/时间：[具体日期或时间]

应支付金额：[具体金额]

（以此类推，列出所有欠款项目）

（若存在已支付金额，需另行列明）

已支付金额：[具体金额]

（若无已支付金额，则此行不列或注明“