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医院感染管理规范与考核方案

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性、有效性及医院的整体声誉。为进一步规范医院感染管理工作，明确各部门及人员职责，提升感染防控水平，特制定本规范与考核方案。本方案旨在构建科学、系统、可操作的感染管理体系，推动医院感染管理工作常态化、精细化、标准化。

一、医院感染管理规范

（一）组织架构与职责分工

1.医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长、医务、护理、院感、检验、药学、后勤等部门负责人及临床科室主任为成员。主要职责包括：审议医院感染管理规章制度、年度计划与工作总结；协调解决感染管理中的重大问题；监督各项防控措施的落实。

2.医院感染管理科（院感科）

作为日常管理执行部门，负责制定和修订感染管理相关制度、操作流程；开展全院感染监测、风险评估与预警；组织感染防控知识培训与技术指导；对感染暴发事件进行调查与处置；监督医疗废物、消毒灭菌等重点环节管理。

3.科室感染管理小组

各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长为副组长，指定专人（院感监控医师/护士）负责日常工作。职责包括：落实医院感染管理要求，开展科室内部感染监测与自查，及时上报感染病例与暴发事件。

（二）核心感染管理规范

1.手卫生规范

严格执行“两前三后”手卫生指征（接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接