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医疗纠纷第三方调解机构服务合同协议

甲方（调解机构）：[调解机构全称]

统一社会信用代码：[调解机构统一社会信用代码]

地址：[调解机构注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[电子邮箱]

乙方（委托方）：[委托方全称]

统一社会信用代码/身份证号码：[委托方统一社会信用代码/身份证号码]

地址：[委托方地址]

负责人/授权代表：[姓名]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[电子邮箱]

（若涉及其他当事人，依次添加）

丙方（委托方）：[委托方全称]......

......

丁方（委托方）：[委托方全称]......

鉴于：

甲、乙、丙、丁等各方（以下统称“当事人”）因发生于[年]月[日]左右，地点位于[地点]的[简要描述医疗纠纷事件]事宜，存在争议，为寻求纠纷解决方案，经各方充分协商，自愿选择甲方作为第三方调解机构进行调解，甲乙丙丁各方经友好协商，根据《中华人民共和国人民调解法》及其他相关法律法规，达成如下协议：

第一条调解事项与范围

甲乙丙丁各方一致同意，由甲方组织对上述医疗纠纷争议进行调解。调解范围包括但不限于：[详细列出争议事项，例如：对医疗行为是否存在过错进行认定，对医疗过错与患者损害后果之间的因果关系进行认定，对医疗过错的程度进行认定，对当事人应承担的责任进行划分，对赔偿/补偿的数额、支付方式、履行期限等进行协商确定等]。

第二条