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医疗机构与患者医疗纠纷调解合同协议

甲方（医疗机构）：_________（名称）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码：_________

地址：_________

联系电话：_________

乙方（患者）：_________（姓名）

身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

丙方（调解组织/调解员）：_________（名称或姓名）

地址/联系方式：_________

鉴于甲乙双方就_________年_________月_________日发生在甲方处因_________诊疗行为引发的医疗纠纷（以下简称“纠纷”）事宜，在丙