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肾病综合征评估量表

一、基本信息采集

1.患者一般信息

姓名：_________________________

性别：□男□女

年龄：________岁（儿童需标注具体月龄/年龄阶段）

就诊日期：________年________月________日

主诉：________（需记录患者主观症状及持续时间，如“双下肢水肿1月，加重伴泡沫尿3天”）

现病史：

起病时间：________（精确到月/周，区分急性起病或隐匿性进展）

症状演变：水肿起始部位（眼睑/下肢/全身）、程度变化（是否波及阴囊/腹腔/胸腔）、是否伴随尿量减少（具体尿量，如“每日约500ml”）；尿性状改变（泡沫尿持续时间、是否肉眼血尿）；其他伴随症状（乏力程度、食欲减退情况、有无发热/咳嗽/腹痛等感染迹象）。

诊疗经过：既往是否诊断肾病综合征（首次/复发）；已用治疗方案（激素起始剂量、疗程、是否规律减量；免疫抑制剂种类及剂量；利尿剂/抗凝药物使用情况）；治疗反应（如激素治疗2周后尿蛋白是否转阴）。

诱因：近期是否有感染（上呼吸道/皮肤/消化道）、劳累、疫苗接种或药物调整。

2.既往史与个人史

基础疾病：高血压（病程、血压控制水平）、糖尿病（类型、血糖控制）、过敏性疾病（如过敏性紫癜）、肝炎（乙肝/丙肝病毒携带状态）；

手术/外伤史：肾活检时间及病理结果（需注明具体病理类型，如“微小病变型肾病”“膜性肾病Ⅱ期”）；