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神经纤维瘤病历模版

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年8月15日记录日期：2023年8月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

躯干及四肢皮肤咖啡斑伴多发皮下结节10年，左下肢麻木2月。

二、现病史

患者于2013年（时年22岁）无明显诱因发现腰背部出现1处约2cm×3cm淡褐色斑片，边界清晰，表面无脱屑、瘙痒，未予重视。此后3年内，胸腹部、双上肢及大腿陆续出现类似斑块，数量逐渐增至10余处，最大者位于右侧腰背部（约5cm×4cm），最小约0.5cm×0.5cm，颜色随日晒略加深，但无破溃或渗液。2016年（25岁），患者发现左前臂皮下可触及1枚黄豆大小结节，质韧，无压痛，活动度可；随后3年内，双下肢、胸背部陆续出现类似结节，总数约20枚，最大者位于左大腿（约1.5cm×1cm），部分结节偶有轻微刺痛（每月发作1-2次，持续数秒），未影响日常生活，未系统诊治。

2023年6月（近2月），患者无诱因出现左下肢麻木感，初始为足背及小腿外侧阵发性蚁行感，每日发作2-3次，每次持续约5分钟；近1月症状加重，麻木范围扩展至左大腿后侧，呈持续性，行走时自觉左足“踩棉花感”，无明显疼痛、无力或大小便障碍。患者于外院就诊，行腰椎X线未见明显异常，予甲钴胺口服（