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基层医疗机构慢性病管理指导手册

前言

慢性病，作为当前威胁我国居民健康的主要公共卫生问题之一，其高发病率、高致残率、高死亡率以及不断增长的疾病负担，已成为影响国家经济社会发展的重大挑战。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病预防、诊断、治疗和管理的前沿阵地，承担着守护居民健康的第一道防线的重要职责。

本手册旨在为基层医疗机构的医务人员提供一套科学、规范、实用的慢性病管理指导方案。通过整合现有国内外先进经验与本土实践，力求内容专业严谨，贴近基层实际，操作性强，以期提升基层慢性病综合管理能力与服务水平，有效控制慢性病危害，改善患者生活质量，助力健康中国建设。

一、慢性病管理的目标与原则

（一）管理目标

1.预防为主，关口前移：减少慢性病的发生，延缓疾病进展。

2.规范诊疗，控制病情：提高慢性病诊断准确率和治疗规范性，有效控制患者血压、血糖、血脂等核心指标。

3.降低危害，改善预后：减少并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高患者生存质量。

4.全程管理，提升效能：为患者提供连续、综合、个性化的健康管理服务，提高管理效率和患者满意度。

5.促进健康，减少负担：倡导健康生活方式，提升居民健康素养，减轻个人、家庭和社会的疾病负担。

（二）管理原则

1.以人为本，患者为中心：尊重患者意愿，关注患者需求，鼓励患者积极参与自我管理。